随着医学事业的发展与医疗改革的不断深化，山东省骨科事业的发展日新月异，骨科在现代医院运营中所占的地位越来越重要，从2016年起，骨科正式成为二级学科，成为各个医院大力发展的重点科室。骨科手术技术日益精进，专业划分越来越细致，病人总量越来越多，围手术期管理也越来越规范，在骨科飞速发展的大背景下，如何有效进行骨科手术尤其是高精手术的质量控制，确保二类手术在各级医院安全有效执行是一个非常重要的任务。
山东省骨科专业医疗质量控制中心自2006年在省卫生厅的支持下设立，经过几年运营,逐步走向成熟，为山东省骨科专业的发展起到了很好地监督和指导作用，也很好的带动了山东骨科学科的进步和提高。近期为了响应省卫计委加强专业学科质量控制精神，由山东省卫计委发文，山东省骨科质控中心执行针对省内10家大型三甲医院的骨科巡检活动，以互相督促互相学习整改为目的，对各家骨科手术尤其是人工髋、膝关节置换、关节镜和脊柱内镜手术等二类技术进行标准化的围手术期质量控制和检查整改，获得了巨大收获和良好反响，为下一步骨科质量控制的大方向指明了方向。
此次巡查时间为2017年8月21日至2017年8月25日，巡查人员共9人，全部为山东省骨科质控中心成员。由骨科质控中心主任、青岛大学附属医院骨科中心主任陈伯华教授带队，其他成员有：青岛大学附属医院骨科中心副主任兼关节外科主任王英振教授，泰山医学院附属医院前党委书记张辉教授，济南市第四人民医院副院长、骨科主任左金良教授，青岛市市立医疗集团骨关节运动医疗中心主任滕学仁教授，潍坊益都中心医院副院长、脊柱创伤科主任方军教授，临沂市人民医院骨科医院副院长、脊柱外科主任吉立新教授，胜利油田中心医院关节外科主任张冠宏教授，青岛大学附属医院关节外科徐浩医师担任此次巡查秘书。全部巡查人员均为省内脊柱、关节和运动医学方面享有名望的专家，各位专家不辞辛劳，于5天内走遍5个地市共10家三级甲等医院，具体顺序为：潍坊市人民医院、潍坊医学院附属医院、胜利油田中心医院、东营市人民医院、临沂市沂水中心医院、临沂市人民医院、济宁医学院附属医院、济宁市第一人民医院、淄博市第一医院、淄博市中心医院。在每家医院采取听取院方汇报、检查资质，科室现场检查质控，手术室现场检查的方式进行深入巡查，检查内容非常详尽、细致，包含了骨科4项二类技术手术从准入到执行的整个流程。具体检查项目如下：
一、医院进行二类手术的医院资质及医师资质，包括准入备案，科室专业划分，医护数量和资质，科室人员结构和床位数等
二、医院相关辅助配套科室及硬件，包括手术室、麻醉科、放射科、康复科、营养科以及相关内科和外科配套科室。
三、科室二类手术运行流程质控，包括现场病人床边检查和抽取每个手术典型病例10份病历，查看病历书写、手术指征、方式选择，住院流程，临床路径执行，围手术期用药和康复管理，术后随访和效果评价机制等。
重点检查针对二类手术的手术室配套设施及相关人员资质和手术流程。
经过此次巡查，对于10家医院的整个二类技术的运行质量有了全方位的细致了解和摸底，总体来讲，10家三甲医院的二类技术运行平稳合乎规范，较好的带动了当地骨科医疗水平提高，且各具特色和亮点。但是仍然存在一些流程和细节上的小瑕疵，需要进一步改进。具体汇总如下：
一、亮点：
1、所有医院对于4项二类技术均有开展，并且所有二类技术开展均获市级以上卫生主管部门的获批备案，具备开展人工关节置换和关节、脊柱内镜技术的相关辅助科室和设备。绝大多数医院科室医生和护理人员搭配合理，骨科专业设置齐全，具有明确的专业组和三级医师，搭配较合理。至少明确细分5个以上亚专科的有临沂市人民医院和临沂市沂水中心医院。各医院均由专科医师进行二类手术操作，均具有高年资主治医师以上职称，且具有专门的医院医师手术资质授权备案。尤其是淄博市中心医院具有公开、醒目的手术资质授权公示。
2、检查过程中体现出各医院对于骨科的重视，骨科均为各医院重点建设学科，床位数均在100张以上，部分医院骨科为省级重点学科，如淄博市第一医院和淄博市中心医院，其他医院则至少是地市级重点学科。学科带头人在省内和当地市具有较大影响力，尤其是东营市人民医院和济宁医学院附属医院。4种二类技术均获不同程度开展，部分医院手术量已经达到山东省内前列，其中潍坊市人民医院、济宁医学院附属医院、济宁市第一人民医院和临沂市人民医院的年均髋、膝关节置换和关节、脊柱内镜手术均在200例以上。
3、各医院均具备了开展二类手术的硬件设施，手术室均具有百级手术间，及周边千级无菌区配置，手术室层流均基本符合无菌手术要求，并定期更换滤网，保证了无菌手术的安全有效进行。手术间具有铅防护墙铅防护板，具备可移动C型臂透视X线机，手术间符合开展二类手术要求，尤其是胜利油田中心医院具备百级手术间8间，内镜消毒和保管流程堪为楷模。各医院辅助科室齐全，大多医院具备128层螺旋CT和1.5核磁共振。
4、大多数医院骨科具备完善的住院流程，从科室现场检查每病种抽查10份病历情况看，住院病历各种知情同意书签署及时，病历内容完整，手术三方核查及时规范，病历书写内涵较好的有潍坊医学院附属医院和潍坊市人民医院，部分医院开展临床路径较好，做到了单病种控费；对于髋膝关节置换诊断和专业型评分做得较好的有胜利油田中心医院和淄博市第一医院。 
5、所有二类手术预防性使用抗生素严格按照抗生素管理条例进行，基本符合用药时机和用药疗程，日常医护配合较好的有潍坊市人民医院。所有医院均具有患者满意度随访，其中潍坊市人民医院的护理路径是亮点。大多数医院具备体系化的康复指导，尤其是胜利油田中心医院和济宁市第一人民医院具有专业康复人员管理日常病人并有病程记录，具有完备的康复室和康复流程。
尽管各家三甲医院在二类技术开展方面已经做到了基本完备，但是本着精益求精的态度，我们还是总结了一些可以更加改善和提高之处，供各家医院参考。
1、尽管几乎所有医院都有详细的亚专科或者专业组划分，但是在日常收治病人时仍然存在互相交叉，专业专攻方向不细致问题。比如存在关节外科仍然做常规骨折手术，甚至小儿骨科同时开展成人髋关节置换。这是共性问题，与目前存在的绩效分配体制和医院传统运营模式有关，在三甲医院，必须要做到术业有专攻。医学博大精深，更加专业的技术主攻将有助于推动医院在此项技术往高、精、尖进步。这不仅仅是医生的问题，更多的是医院运营模式的转变。
2、个别医院在进行二类手术操作时仍然存在手术指征过于宽泛，手术选择并不完全合理，替代方案告知不足以及手术操作正规度不够等问题，例如28岁腰椎间盘突出症病人疼痛1月，未经正规保守治疗直接行椎间孔镜手术；49岁膝关节骨关节炎患者未考虑阶梯治疗直接选择人工全膝关节置换；82岁股骨头坏死4期病人选择人工股骨头置换等。其中也显示了术前讨论制度执行不严或者流于形式。
3、尽管各家医院均有临床路径开展，但是各家医院临床路径的内容和执行存在不小差异，大多数医院临床路径开展的入径率和病种覆盖率不足，同一病种的统一路径诊疗规范千差万别，单病种控费的标准不一，因此期望借此次巡查能够建立起覆盖省内三甲医院统一执行的临床路径标准和诊疗规范。将有助于二类技术开展的精准化和规范化，也使得以后的检查有据可依。
4、各医院普遍存在二类技术的专业评价不足，专业性随访不到位问题。入院诊断无专业性分型和评分，在随访过程中无专业评分和记录，导致大量手术病人在术前术后难以专业客观评估手术和治疗效果，导致宝贵数据资料浪费流失，无法为下一步的学术和研究提供依据。
5、各医院虽然已经不同程度开展病历电子信息化，病历构成比较完善，但是电子病历的运行也导致了病历大段内容复制黏贴，缺乏实质内涵，上级医师修改不及时或者未修改，术前讨论内容空洞，缺乏针对性，出院指导不够细致，缺少个体化建议。
6、大部分医院二类手术的围手术期康复仍缺少专业康复人员介入，缺乏有效的康复指导和针对性的康复处理，康复科与骨科联系不够紧密，缺乏联动。
针对上述检查出的问题何不足之处，巡查组各位专家展开热烈的讨论，对各个问题进行逐个分析讨论，并提出很多建设性整改意见，主要以下几点：
1、更加精细和严格的专业划分，亚专科和专业组在进行二类手术操作时需要更加细化，需要学科带头人和医院管理两方面共同努力，只有严格划分专业才能使二类技术更快速发展。
2、建立全省范围内统一的单一病种或者单一手术的诊疗规范，确定诊疗标准。尽管各地市具体情况存在差异，但针对单一病种建立一个能让大家都接受的诊疗标准并严格执行将是我们质控工作的终极目标，这个标准将涵盖从疾病诊断、收治、手术到康复随访的全过程，此项任务任重而道远，需要全省内骨科专业人员的共同努力。
3、加强病历的内涵建设。在目前电子信息飞速发展的时代，病历仍然是体现我们规范诊疗过程的唯一依据，因此病历质量始终是医疗质量的核心部分。病历的内容不仅仅应满足于“不缺项”，更重要的是要提高病历内涵质量。
4、建立完善的随访和康复体系。良好的康复是骨科手术成功的一半，在手术技术日益精进的今天，康复仍未得到足够重视。建议各医院专门设立骨科相关的康复科室，配备专职骨科康复人员，并真正融入到日常手术管理治疗中。随访是了解手术效果的唯一评价标准，需要尽快建立起统一的手术效果评价系统，并通过严格的随访完成，才能真正了解到我们手术到底效果如何，下一步如何改进。
总之，通过此次山东省内10家三甲医院的质控巡检，骨科质控中心基本对于目前省内4项二类技术的开展情况和诊疗规范情况有了比较深入的了解，也在各位巡查专家的共同努力下探讨出很多有意义的建设性意见，并现场同各医院领导和科室负责人进行了沟通。在省卫生计生委和各三甲医院的全力支持配合下，初步达到了此次骨科质控的目的。同时此次巡检是骨科质控中心第一次全省范围内的巡检，无论从工作流程还是巡检内容方式方面还有许多改进之处，经全体质控巡检专家讨论，下次巡检将在此次基础上更加深入临床一线，并带着问题回头看，真真正正做到改进质量，提高内涵。此次巡检为骨科质控中心未来的质量控制工作重点摸清了道路，开了个好头，也为其他兄弟质控中心的质控工作提供了借鉴，期待下次质控工作能够取得更多成绩。